טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
אנחנו יודעים שהתקופה הזו דורשת מכם המון - כוחות, אורך רוח והתמודדות יומיומית. אנחנו כאן כדי להזכיר שאתם לא לבד. נשמח מאוד אם תוכלו להקדיש דקה למילוי הפרטים שלכם, כדי שנוכל לשמור על קשר רציף, להיות קשובים לצרכים שעולים מהשטח או מהבית, ולנסות לסייע בכל דבר שיכול להקל עליכם.
אנו ניצור אתכם קשר בקרוב
ידוע לי כי לא חלה עלי כל חובה חוקית למסור מידע אודותי, במידה ולא אסכים למסור פרטיי ידוע לי ואני מסכים כי לא אוכל לקבל ייעוץ או שרות. אני נותן/ת הסכמתי לשימוש במידע אודותיי למטרת ייעוץ וקבלת שרות וכי מידע אודותיי יימסר לצדדי ג׳ הרלוונטיים לצורך קבלת ייעוץ או שרות. ידוע לי כי בהתאם לסעיפים 13 ו-14 בחוק הגנת הפרטיות באפשרותי לעיין במידע אודותיי ולבקש תקונו במידת הצורך בכפוף להוכחת הדרוש תיקון ולהסכמת בעל המאגר. ידוע לי כי בעל מאגר המידע הינו המועצה המקומית אלפי מנשה וניתן ליצור עימה קשר בכתובת הדוא"ל: [email protected]
